Deficiência de vitamina D e falha precoce do implante: resultados de um plano de suplementação pré-cirúrgico sobre níveis de vitamina D e valores de antioxidantes

Quando um implante dentário é colocado em tecido vivo, é importante salientar que o primeiro tipo de célula que entra em contacto com qualquer biomaterial implantado são as células imunes. Estas células ditam o destino e a integração de objectos estranhos. A base do metabolismo ósseo em torno dos implantes dentários foi recentemente trazida para o primeiro plano da investigação sobre o tema. O funcionamento adequado das células imunitárias é crucial para o sucesso, quer da integração, quer da manutenção dos dispositivos médicos implantados.

Curiosamente, enquanto a vitamina D é mais frequentemente prescrita para doenças relacionadas com os ossos, como a osteoporose, poucos se apercebem do seu papel central em várias outras doenças relacionadas com a imunidade, incluindo a depressão, demência, doença de Alzheimer, asma, cancro, doenças cardiovasculares e diabetes, entre outras. Em termos simples, a vitamina D é reconhecida como um poderoso modulador imunitário. Sem uma função imunitária adequada (muitas vezes controlada por várias vitaminas e co-factores associados), o corpo tem uma capacidade subóptima para funcionar de forma ideal.

Estudos recentes mostraram que a deficiência de vitamina D tem sido associada a um aumento de até 300% na falha precoce de implantes dentários e está potencialmente associada a uma série de outras complicações dentárias. De facto, num estudo recente que investigou a deficiência de vitamina D, comparativamente com outros factores de risco de falha precoce do implante, verificou-se que esta deficiência estava ligada a uma maior taxa de falha precoce do implante quando comparada com o tabagismo intenso (15 cigarros por dia) ou com a periodontite generalizada.

A deficiência de vitamina D é uma preocupação de saúde geral a nível mundial e que abrange todos os grupos etários, desde crianças a adultos, em grande parte devido à adopção de um modo de vida/trabalho geralmente passado no interior. A principal fonte de vitamina D é obtida directamente da luz solar; são muito poucos os alimentos que naturalmente contêm doses adequadas. Além disso, à medida que ocorre o envelhecimento, a capacidade do corpo para absorver vitamina D também diminui. Estudos epidemiológicos demonstraram que cerca de 70% da sociedade é deficiente em vitamina D. Assim, assegurar níveis optimizados antes da cirurgia dentária torna-se fundamental para maximizar a capacidade de cicatrização das feridas do próprio corpo. 

Além disso, muitos antioxidantes comuns, como a vitamina C, vitamina A, e uma série de outras vitaminas, minerais e co-factores, são essenciais para a saúde do periodonto. Uma parte significativa da população permanece deficiente em muitos dos minerais acima mencionados, principalmente devido às tendências crescentes de consumo de fast food/alimentos de baixa qualidade.

Devido à crescente evidência que associa a deficiência de vitamina D à falha precoce do implante dentário, o principal objectivo do presente estudo foi investigar a utilização de um plano abrangente de apoio dentário pré-cirúrgico para promover o processo de recuperação do corpo antes da cirurgia, com o objectivo de reunir uma amostra populacional relativamente deficiente e fornecer-lhes suplementação antes da cirurgia.

Adicionalmente, devido à tendência crescente de deficiência de vitamina D encontrada globalmente, existem recém-desenvolvidos kits de teste em consultório que demoram 10-15 minutos a realizar e implicam uma simples picadano dedo que estão agora disponíveis no mercado; no entanto, têm sido publicados poucos dados sobre a sua utilização. Portanto, o segundo objectivo deste estudo foi comparar a utilização de dois kits de teste de vitamina D inovadores (um criado na Europa e outro na América do Norte) com os testes sanguíneos padrão de laboratório. O terceiro objectivo era investigar os efeitos deste plano de suplementação nos níveis globais de antioxidantes.

Tabela 1 Estatísticas descritivas dos níveis de vitamina D (ng/ml) na linha de base (antes da suplementação) utilizando diferentes modalidades de testagem.

MATERIAIS E MÉTODOS

Testagem de valores de vitamina D e antioxidantes

No total, 20 pacientes (10 homens e 10 mulheres, não fumadores, pacientes sistemicamente saudáveis entre os 26 e 75 anos de idade) foram inscritos neste estudo, sendo que cada um assinou um consentimento informado aprovado pelo comité de ética para a saúde da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa. O grupo de pacientes inscritos era composto por 20 pacientes dentários habituais da nossa clínica que necessitavam de implantes dentários sem critérios de exclusão/inclusão, para além dos encontrados nos questionários normais relacionados com implantes. O número total de pacientes seleccionados baseou-se numa análise do poder realizada pelo comité de ética, seguindo a descrição do nosso projecto de investigação. Foram utilizados três métodos diferentes para estudar os níveis de vitamina D. Cada paciente foi submetido a um teste laboratorial padrão de vitamina D que mede 25-OH de vitamina D em ng/ml, bem como a dois testes de imunoensaio diferentes, em consultório, que também medem os níveis de vitamina D de 25-OH. Esta segunda técnica, que recolhe uma pequena amostra de sangue através de uma picada no dedo, baseia-se num método imunocromatográfico “sanduíche”.

O primeiro teste rápido, RapidRead (BiotechDental; Salon-de-Provence, França) consiste em recolher uma pequena gota (10-µl) de sangue através de uma simples picada no dedo realizada com uma lanceta. Após a recolha, utilizando uma micropipeta de calibração 10-ul, a amostra de sangue é depois misturada com 5 gotas de uma solução tampão, de acordo com a recomendação do fabricante. Uma vez feita a mistura, a amostra é colocada dentro do suporte de amostra e o leitor é ligado. Após 15 minutos, os resultados da vitamina D são apresentados em ng/ml e registados. Um segundo dispositivo, o Test4D-CQ (DentaMedica; San Diego, CA, EUA) também utiliza uma técnica imunocromatográfica semelhante. Mais uma vez, a amostra de sangue é recolhida através de uma simples picada no dedo com uma micropipeta de calibração 10 µl e colocada no suporte da amostra. Depois, são colocadas 3 gotas da solução tampão na janela apropriada, de acordo com as recomendações do fabricante. Após um período de 10 minutos, o leitor é utilizado para facultar uma leitura de vitamina D apresentada em ng/ml.

Tabela 2 Estatísticas descritivas dos níveis de vitamina D (ng/ml) na semana 6 pós-suplementação, utilizando diferentes modalidades de testagem.

Para obter pontuações antioxidantes, foi utilizado um scanner biofotónico (Pharmanex; Provo, UT, EUA) que mede os níveis de carotenóides nos tecidos vivos. Resumidamente, a palma da mão do paciente é colocada em frente ao scanner que utiliza a espectroscopia Raman ressonante que é medida através de sinais ópticos. O scanner emite uma luz azul (comprimento de onda de 478 nm), e mede a luz reflectida a 518 nm (correlacionada com os níveis de carotenóides). Estudos anteriores implementaram e confirmaram a precisão desta tecnologia, elegida devido à sua actuação não-invasiva.

Directrizes e valores de suplementação pré-cirúrgica

Todos os pacientes foram testados no período temporal 0 dias e 6 semanas após a suplementação. Foi utilizado um kit completo de suplementação pré-cirúrgica de 6 semanas desenvolvido especificamente para uso dentário (Dentamedica), de acordo com as instruções do fabricante. Após os testes iniciais de cada uma das 3 medições de vitamina D (1 teste laboratorial padrão, 2 testes de picada no dedo em consultório), bem como uma análise de antioxidantes (scanner biofotónico), os pacientes receberam o kit de suplementação de 6 semanas com as respectivas directrizes. O kit de suplementação inclui a toma de vitaminas duas vezes por dia (com 3000 UIs de vitamina D de manhã e à noite, juntamente com uma mistura própria que favorece a rápida apsorção de vitamina D), uma vez de manhã e uma vez à noite. Após 6 semanas de suplementação e antes da cirurgia de implantes dentários, foi pedido aos pacientes para repetir cada um dos 3 testes de vitamina D, assim como uma nova leitura dos antioxidantes para medir novamente os resultados às 6 semanas pós-suplementação. Cada um dos 3 dispositivos de teste de vitamina D foi comparado em termos de validade com os dispositivos de teste em consultório, e os valores de pré e pós-suplementação foram enviadas para análise estatística.

Análise estatística

A análise incluiu valores médios, desvio padrão, mínimo, máximo, mediano e intervalo interquartílico dos níveis de vitamina D descritos pelo método de avaliação, antes e depois da suplementação. Estas estatísticas foram também obtidas para os níveis de antioxidantes. Todas as estatísticas foram realizadas por um profissional de estatística independente (Dra. Monica Amorim).

A distribuição normal foi testada utilizando o teste Shapiro-Wilk. Os testes t-Student de amostra única e os testes Wilcoxon foram realizados em conformidade para avaliar o efeito do suplemento nos níveis de vitamina D e antioxidantes seis semanas após os resultados iniciais. A análise da reprodutibilidade do método incluiu um teste de Friedman e testes de Wilcoxon emparelhados, além de calcular coeficientes de correlação intraclasse através de um modelo de efeitos mistos bidireccionais para medidas únicas e acordo absoluto.

A análise estatística foi realizada utilizando o software SPSS v 25 (IBM; Armonk, NY, EUA) com a significância estatística fixada em 0,05.

Resultados

Os níveis de vitamina D de base variaram entre 7 e 42, com um valor médio de 24,76 ng/ml e um desvio padrão de 9,21 ng/ml (<30 ng/ml é considerado deficiente) quando medido com testes laboratoriais (Tabela 1). Relativamente às medições com o Rapid D e o Vit 4D, os valores variaram entre 9 e 65 ng/ml e 11 e 70 ng/ml, respectivamente. O Rapid D e o Vit 4D registaram valores muito semelhantes em termos de média, mediana e variabilidade (31,89 ± 12,58 ng/ml para o Rapid D e 33,05 12,02 ng/ml para o Vit 4D, Média±SD). No entanto, estas médias foram 28,8% a 33,5% mais elevadas do que os resultados de laboratório.

Após a suplementação, os níveis de vitamina D variaram entre 31,30 e 83 (média: 50,11 µg/ml), quando medidos com testes laboratoriais (Tabela 2, Fig. 1). Quanto aos testes Rapid D e Vit 4D, os valores variaram entre 38 e 85,50 µg/ml e 35 e 87 µg/ml, respectivamente. Como observado nos resultados pré-tratamento, também se observaram médias e medianas ligeiramente mais elevadas quando se compararam o Rapid D e o Vit 4D com os resultados de laboratório (55,38 ±13,27 µg/ml para o Rapid D e 55,45 ±14,29 µg/ml para o Vit 4D, SD médio). Neste caso, as médias foram 10,5% a 10,7% mais altas do que os resultados de laboratório. Alguns valores discrepantes foram observados nos métodos anteriores, nomeadamente, houve um outlier nos resultados do Vit 4D (caso 6, Fig. 2).

Foi registado um aumento estatisticamente significativo dos níveis de vitamina D após a suplementação, independentemente do método de medição utilizado, sem diferenças estatisticamente significativas apresentadas entre os grupos (p 0,001, Tabela 3). Em média, cada uma das técnicas apresentou um aumento de >20 ng/ml nos níveis de vitamina D após a suplementação (variando entre 22,40-25,35 ng/ml).

Relativamente aos resultados dos antioxidantes, os níveis iniciais registaram uma média de 27,250 µg/ml, com um desvio padrão considerável de 10,992,22 (Tabela 4, Fig. 3). A suplementação resultou num aumento médio de 14,700 µg/ml dos níveis de antioxidantes, embora tenha sido registada uma variabilidade elevada. No entanto, foi detectado um aumento estatisticamente significativo dos níveis de antioxidantes após a suplementação, com uma média de 14,700 µg/ml, representando um aumento médio de 53,94% (p 0,001).

DISCUSSÃO

Pela primeira vez, o presente estudo investigou a utilização de um novo e abrangente plano de suplementação pré-cirúrgica especificamente concebido para a medicina dentária pela sua capacidade de melhorar os níveis de vitamina D e de antioxidantes antes da colocação de implantes dentários. O objectivo era também o de caracterizar novos dispositivos de teste de vitamina D em consultório. O impulso para este estudo foi dado pelo número crescente de publicações que propuseram a deficiência de vitamina D como potencial factor de risco para a falha precoce do implante. Um estudo de Guido Mangano et al mostrou que, de 1740 implantes colocados em 885 pacientes, uma deficiência crítica de vitamina D estava associada a uma taxa de falha precoce dos implantes de 11%, com todos os dados recolhidos a demonstrarem uma taxa de falha precoce dos implantes de cerca de 4%. Estas taxas de falha eram mais elevadas do que para o tabagismo intenso (6%, definido como 15 cigarros por dia ou mais) e para a periodontite generalizada (6%). Isto sublinha a urgência de continuar a estudar a relação entre a deficiência de vitamina D e a falha precoce dos implantes, para minimizar potenciais falhas de implantes.

Tabela 3 Estatísticas descritivas do melhoramento dos níveis de vitamina D entre a semana O e a semana 6 pós-suplementação, analisado através de vários métodos

Tabela 4 Estatísticas descritivas e comparações dos valores dos antioxidantes antes e depois da suplementação (teste t-Student para uma amostra única)

É sabido que a vitamina D é uma hormona lipossolúvel obtida principalmente através da exposição solar. Assim, uma vez que a população se deslocou em grande parte para o trabalho em recintos fechados sem luz solar directa, a taxa global de deficiência de vitamina D tem aumentado substancialmente ao longo dos anos. É também bem conhecido que a vitamina D é uma das primeiras opções naturais para a osteoporose pós-menopausa. No intestino, a vitamina D ajuda na absorção do cálcio e do fósforo; na sua ausência, apenas 10%-15% do cálcio e 60% do fósforo ingerido são absorvidos.

Na medicina dentária, é também relevante compreender que quando um implante dentário ou biomaterial novo é inserido no osso, as primeiras células em contacto com cada biomaterial implantado são as células imunes. Estas células ditam o destino e a integração de corpos estranhos, de modo que a base do metabolismo ósseo em torno dos implantes dentários seja crítica. Uma vez que a vitamina D desempenha um papel importante no sistema imunitário e é a principal vitamina para a saúde óssea, uma série de estudos descobriu que a sua deficiência conduz a várias complicações relacionadas com os ossos. Por estas razões, investigadores de endocrinologia e medicina dentária juntaram-se para criar um plano específico e abrangente de suplementação pré-cirúrgica para satisfazer as necessidades de deficiências de pacientes em todo o mundo antes da colocação de implantes dentários.

Tanto quanto sabemos, este foi o primeiro estudo a relatar e a investigar a utilização da DentaMedica num amostra de pacientes antes e depois da suplementação. Embora se concentre especificamente no aumento dos níveis de vitamina D e de antioxidantes, a sua mistura proprietária inclui muitos co-factores associados à vitamina D, tais como a vitamina K, manganês, boro e magnésio, que reduzem o tempo necessário para que a vitamina D atinja níveis adequados. Este estudo analisou ainda mais 3 métodos diferentes para quantificar a vitamina D, incluindo dois dispositivos distintos de teste em consultório, que forneceram resultados em 10-15 minutos. Estes resultados foram comparados com testes laboratoriais de sangue padrão.

Foi inicialmente reportado que 65% dos participantes incluídos neste estudo eram deficientes em vitamina D. Surpreendentemente, alguns pacientes tinham apenas 7 ng/ml, o que é considerado uma deficiência severa. Após as leituras da linha de base, foi feita a suplementação de todos os pacientes durante o período recomendado de 6 semanas, quer em pacientes com deficiência de vitamina D, quer naqueles com níveis de linha de base normais, para compreender a segurança da DentaMedica. É de salientar que, em todos os casos, foi registado um aumento médio de > 20 ng/ml em pacientes submetidos a este plano de suplementação pré-cirúrgica, com níveis médios finais de vitamina D variando entre 50,11 e 55,45 ng/ml. É claro que nem todos os pacientes apresentaram aumentos semelhantes nos seus níveis de vitamina D (Fig. 2). Assim, registou-se muita variabilidade, uma vez que alguns pacientes com níveis já ideais de vitamina D demonstraram apenas ligeiros (~4 ng/ml) aumentos pós-suplementação, enquanto outros que apresentavam graves deficiências na linha de base apresentaram aumentos até 56 ng/ml (Tabela 3). Isto está de acordo com um recente relatório de consenso intitulado: “Directrizes para a suplementação com vitamina D”, demonstrando que certas amostras de pacientes, por exemplo os obesos, poderiam necessitar até 3 vezes mais vitamina D para atingir níveis adequados. Isto confirma que nem todos os indivíduos são geneticamente iguais, que absorverão a vitamina D de forma diferente, e provavelmente testarão de forma diferente antes e depois da suplementação. Assim, embora globalmente se tenha encontrado um aumento médio dos níveis de vitamina D de 20 ng/ml, é importante notar que existia uma grande variabilidade.

Quanto aos dispositivos de teste de vitamina D em consultório, verificou-se que eram um instrumento fiável para quantificar os níveis de vitamina D, e obtiveram resultados semelhantes comparativamente com os testes de sangue padrão de laboratório. Por conseguinte, isto confirma que quer os dispositivos europeus de teste de picada de dedo em consultório como os norte-americanos são ferramentas fiáveis para testar a deficiência de vitamina D em consultório dentário. Foi observado um aumento de 10%-20% ao comparar leituras de vitamina D em consultório e em laboratório padrão. Assim, se for usado como instrumento de rastreio em consultório dentário, o médico deve estar ciente desta descoberta, sendo necessários estudos futuros para investigar melhor a razão deste aparente aumento. No entanto, se um paciente apresentar um nível abaixo dos 30 ng/ml utilizando qualquer um destes testes de picada de dedo de vitamina D em consultório, é quase certo que este paciente é deficiente em vitamina D e necessita de suplementação pré-cirúrgica.

No que diz respeito aos níveis de antioxidantes registados através do scanner bifotónico, não foram encontradas medições deficientes na linha de base, embora, mais uma vez, tenha sido observada uma grande variabilidade dentro desta amostra padrão (semelhante aos níveis de vitamina D), provavelmente devido a diferenças nos regimes de alimentação/suplementação da população. Portanto, é óbvio que certos indivíduos que consomem mais frutas e vegetais e têm um estilo de vida saudável apresentem melhores resultados em termos de antioxidantes e/ou níveis de vitamina D. Neste estudo, verificou-se que se registou um aumento de 54% nos níveis de antioxidantes após a suplementação durante 6 semanas. É preciso ter em conta que o scanner antioxidante depende da leitura dos níveis de carotenóides; ou seja, outros testes adicionais poderiam ser realizados para avaliar cada antioxidante específico com maior precisão. É importante salientar que uma percentagem considerável da população (20%-30%) permanece deficiente em vitaminas comuns como a vitamina C ou a vitamina A, que também são importantes para a cicatrização de feridas. A vitamina C é criticamente importante para a síntese de colagénio encontrado nos ossos e também nos tecidos moles, pelo que a sua optimização, juntamente com os outros 20 micronutrientes encontrados na DentaMedica, pode apoiar ainda mais o processo de cicatrização pós-cirurgia/pós-colocação de implantes dentários. São necessários estudos futuros para investigar este plano abrangente de suplementação pré-cirúrgica, envolvendo uma amostra de pacientes maior, para determinar diferenças e potenciais melhorias na cicatrização de feridas. No presente estudo, embora a amostra de pacientes fosse pequena, 100% dos implantes tinham sido integrados com sucesso 1 ano após a cirurgia. Os participantes eram pacientes habituais que necessitavam de implantes, sem critérios de inclusão/exclusão; ou seja, o objectivo do estudo era simplesmente ver quantos pacientes da nossa amostra de pacientes habituais eram deficientes em vitamina D e que percentagem poderia ser melhorada após a suplementação. Todos os pacientes inscritos neste estudo eram de Lisboa, em Portugal, que é um país relativamente ensolarado. Portanto, em países mais a norte, especialmente durante o Inverno, a deficiência de vitamina D pode ser ainda mais pronunciada, levando potencialmente a mais complicações. Além disso, a inclusão de pacientes de maior risco, tais como fumadores e diabéticos, é também necessária para especificar se as estratégias e orientações de suplementação devem ser modificadas nesses pacientes.

CONCLUSÃO

O presente estudo investigou, pela primeira vez, a utilização de um plano abrangente de suplementos pré-cirúrgicos antes da cirurgia de implantes dentários. Verificou-se que 1) em geral, cerca de 65% da amostra de pacientes era deficiente em vitamina D; 2) os testes laboratoriais de sangue e os testes de 10-15 minutos vitamina D com picada de dedo em consultório eram ambos métodos precisos para determinar os níveis de vitamina D de um paciente. Após a suplementação, os níveis médios de vitamina D aumentaram de 24,8 ng/ml para 50,1 ng/ml. Os níveis iniciais de antioxidantes também aumentaram em 54% após a suplementação. Estes resultados confirmam a capacidade deste plano de suplementação pré-cirúrgica especificamente dentário para melhorar os níveis antes da cirurgia de implantes. São agora necessários estudos futuros que investiguem os resultados em termos de taxas de sobrevivência de implantes, utilizando uma maior amostra de pacientes, bem como em pacientes com várias outras condições sistémicas (fumadores, diabéticos).

*Originalmente publicado em PubMed.

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